De Kunstdiscus

Al vanaf de eerste dagen dat herniabehandelingen werden uitgevoerd door het verwijderen van een tussenwervelschijf (1934), heeft men zich de vraag gesteld of het niet nodig zou zijn om de verwijderde tussenwervelschijf of discus weer te vervangen. In de vroege periode was dit niet mogelijk door het ontbreken van implantaten, later zag men dat de resultaten van de gemiddelde herniabehandeling over het algemeen zo gunstig zijn dat er geen behoefte bestond om voor dit vraagstuk een oplossing te vinden.

In de afgelopen jaren is men hier anders over gaan denken. Natuurlijk heeft dat ook te maken met de hoge vlucht die de ontwikkeling van implantaten heeft genomen. Er kwamen en komen materialen beschikbaar die uitermate duurzaam en belastbaar zijn. Steeds meer wint de opvatting terrein dat de discus gezien moet worden als een soort gewricht. Natuurlijk is het geen echt gewricht zoals we die elders in het lichaam kennen. De bewegingsmogelijkheden zijn anders en zo is er ook geen gewrichtskapsel. Toch lijkt het voor het evenwicht in de bewegingen van de wervelkolom van belang dat er een balans bestaat tussen de afzonderlijke delen waaruit de wervelkolom is opgebouwd, nl. de wervels. Wanneer een van de bewegingssegmenten is aangedaan ontstaat er een verstoring van het evenwicht, waaronder ook aangrenzende segmenten te lijden kunnen hebben. Dit is bekend bij wervels die zijn vastgezet: men ziet een versnelde slijtage (degeneratie) in de ernaast gelegen segmenten. Overigens is hierover nog altijd discussie gaande, er zijn ook mensen die beweren dat de aangrenzende slijtage gewoon het gevolg is van het natuurlijke proces. Om aan te tonen dat deze versneld optreedt moet je langdurige vergelijkende studies doen, iets wat in de praktijk erg lastig is.

De kunstdiscus ofwel kunstmatige tussenwervelschijf is een product van een ontwikkeling sinds 1987, toen de eerste prototypes werden geïmplanteerd in het Charité Ziekenhuis in het toenmalige Oost-Berlijn.. Hoewel betrekkelijk nieuw is er toch al geruime tijd ervaring mee opgedaan en ontstaat steeds meer duidelijkheid over de vraag welke patiëntencategorie er baat bij zou kunnen hebben.

Voor wie is de kunstdiscus?

De beste indicatie voor een kunstdiscus lijken die patiënten te zijn met één versleten tussenwervelschijf en klachten die daar bij passen. Dit laatste is het moeilijkste van de hele indicatiestelling. Wanneer zijn we er zeker van dat pijnklachten van de discus komen? De een zal meer geloof hechten aan de ziektegeschiedenis, terwijl de ander de foto's de doorslag laat geven. De klachten die het meest wijzen op de tussenwervelschijf zijn pijnklachten diep onder in de rug met toename bij belasting en afname in rust. De MRI laat een versleten (versmalde) tussenwervelschijf zien, terwijl er beter geen sprake kan zijn van vernauwing (stenose) van het wervelkanaal. Sommigen maken gebruik van een discogram, dat is het inspuiten van contrast in de tussenwervelschijf om te zien of de pijn dan toeneemt. Ook kun je er wat verdoving inspuiten, waarna de pijn juist moet verdwijnen. Anderen hebben twijfels over de betrouwbaarheid van deze test.

Gezien de nog beperkte ervaring met de kunstdiscus zijn we hier op het moment nog erg terughoudend mee. Samengevat komen alleen patiënten in aanmerking die aan de volgende kenmerken voldoen:

Hoe ziet de kunstdiscus er uit?

Inmiddels zijn er zo'n zes types kunsttussenwervelschijf op de markt. Daarnaast worden er produkten aangeboden die ook gericht zijn op het vergroten van de beweeglijkheid van de wervels onderling, zoals met een gel gevulde zakjes, maar die worden hier verder buiten beschouwing gelaten. De echte kunstdisci lijken in hun werking erg op elkaar. Hieronder een aantal voorbeelden.


De Charité prothese (firma Link) is de oudste kunstdiscus. Deze werd ontwikkeld in het Charité ziekenhuis in het voormalige Oost Berlijn en wordt vanaf 1987 toegepast. Inmiddels is de derde generatie op de markt verschenen.	De Prodisc is ontwikkeld in Frankrijk en wordt in Nederland op de markt gebracht door de firma Synhes. Evenals de Charité prothese heeft dit type een schijfje van polyethyleen dat zich tussen de metalen platen bevindt.	De Maverick prothese is uitgebracht door de firma Medtronic Sofamor Danek. Het belangrijkste verschil met de andere twee types is het ontbreken van het polyethyleen (metaal op metaal).

Alle protheses zijn voorzien van een of andere vorm van verankering, hetzij met "spikes" (Charité), het zijn met een "kiel" (Prodisc en Maverick). Op de buitenkant van de platen is een laag opgebracht waaraan het bot zich door ingroei op den duur vasthecht. Hoewel elke fabrikant zijn product het beste vindt, valt op dit moment niet aan te geven of de voordelen die de een roemt niet juist een nadeel zijn en omgekeerd. Te verwachten valt dat pas op zeer lange termijn hierover duidelijkheid ontstaat - als er al wezenlijke verschillen zijn.

Als een van de belangrijkste functies van de tussenwervelschijf wordt altijd die van stootkussen gezien. Door het snelle verlies aan watergehalte, al voor het 20e levensjaar, is het maar de vraag of deze functie wel zo belangrijk is en of het toch niet veel meer gaat om de beweeglijkheid van de wervels onderling. In elk geval zijn de kunsttussenwervelschijven gemaakt uit star materiaal en is er beslist geen sprake van een stootkussen. De bewegingen van de wervels vinden plaats via de beweegelijkheid van de schijven ten opzichte van elkaar, al dan niet met een schijfje van polyethyleen er tussen. Het is niet zozeer een scharnieren maar meer een schuiven in voor-achterwaartse en dwarse richting.

De operatie

De kunstdiscus wordt vanuit de voorzijde ingebracht. De wervelkolomchirurg heeft eventueel de hulp van een chirurg met veel ervaring in buikoperaties. Het probleem zit hem vooral in de grote bloedvaten die voor de wervelkolom langs lopen en opsplitsen ter hoogte van de 4e en 5e lendenwervel. De toegang wordt gemaakt via een snee meestal dwars verlopend in de onderbuik, boven het schaambeen. Na het vrijleggen van de wervelkolom wordt de tussenwervelschijf verwijderd en tegelijk wordt getracht de discushoogte te herstellen. Dan wordt een pasblok ingebracht, via welke tegelijkertijd met een speciale beitel de sleuf in de wervels geslagen wordt. Er zijn diverse maten en groottes en de meest geschikte prothese wordt dan gekozen. De prothese wordt dan met de kiel in de snede ingeslagen.

Na de operatie

In tegenstelling tot de hernia operatie, waarbij de rug de eerste tijd gespaard wordt, is het juist de bedoeling dat de patiënt zo snel mogelijk en zo normaal mogelijk weer gaat bewegen en zijn of haar rug gebruiken. De buikwond kan enkele dagen wat last geven. De ziekenhuisopname is kort en ook het herstel daarna hoeft niet lang te duren.

Risico's en nadelen

Wereldwijd zijn ongeveer 15.000 patiënten met een kunstdiscus behandeld.. Het operatierisico betreft de toegang met de in de weg zittende bloedvaten, waaruit een bloeding of waarin trombose kan optreden. Aan de voorzijde van het schaambeen bevindt zich een zenuwnetwerk dat een rol speelt bij het geslachtsorgaan. Een beschadiging daarvan is zeer zeldzaam maar kan leiden tot een z.g. zaadlozing naar achteren (d.w.z. naar de blaas) toe (retrograde ejaculatie). Dit heeft overigens geen gevolgen voor de potentie of het orgasme, maar leidt wel tot onvruchtbaarheid. Deze kan blijvend of voorbijgaand zijn. De tussenwervelschijf L5/S1 is makkelijker te benaderen dan degene die er boven liggen.

Uit andere gewrichtsimplantaties is slijtage van het polyethyleenoppervlak bekend. Bij de Prodisc is dit in 10 jaar nog niet gezien, maar niet uitgesloten is dat dit na langere tijd wel optreedt. De slijtage van de metalen prothese is minimaal, bij een gesimuleerd versneld gebruik ontstond 14 mm³ in 31,5 jaar. Door de geringe beweeglijkheid in vergelijking met andere gewrichten valt het risico waarschijnlijk wel mee. Een verplaatsing (dislocatie) van het implantaat is is ook voorstelbaar. Bij een te zwakke dekplaat van de wervel kan de prothese inbreken in het wervellichaam.

Door sommigen wordt de kunstdiscus nog als experimenteel gezien. Het hangt ervan af welke definitie je voor het woord "experiment" kiest. Het is wel zo dat het aantal publicaties met een langere follow-up over deze methode nogal beperkt is. In de Verenigde Staten lopen thans studies voor de FDA waarvoor een vereiste is dat de follow-up periode twee jaar bedraagt. In deze studies wordt de prothese vergeleken met wat men aldaar als "gouden standaard" beschouwt, nl. de spondylodese (het vastzetten). Het lijkt er echter op dat althans in Nederland de gouden standaard eerder alle vormen van niet-operatieve (z.g. conservatieve) behandeling zijn. De Amerikaanse studie zal in elk geval wel duidelijkheid brengen over het te verwachten aantal en type van complicaties. In Nederland gelden zeer strikte criteria voor de selectie van patiënten. Alle patiënten worden direct ingesloten in een onderzoek, waarbij van hen verwacht wordt dat ze uitgebreide vragenlijsten invullen. Ze zullen tenminste twee jaar worden vervolgd.

Wat te doen als het niet helpt?

Als later toch blijkt dat de klachten niet goed verbeteren na een implantatie, en deze achteraf waarschijnlijk dus niet van de discus afkomstig waren, staan de andere opties open die er zijn bij rugproblemen. Een vastzetoperatie van achteren uit (spondylodese) hoort altijd nog tot de mogelijkheden. Een nieuwe operatie vanuit de voorzijde (op hetzelfde niveau) is meestal niet goed mogelijk. Door littekenvorming is de toegang moeilijk en het implantaat kan meestal niet meer verwijderd worden.


Röntgenfoto's van een Prodisc op L5/S1.		Een Maverick prothese.	Zo beweegt de prothese.