Aanmeldingsformulier

Gewoon lid van de Dutch Spine Society kunnen worden: neurochirurgen, orthopedisch chirurgen en verder al diegenen die hiervoor op grond van hun expertise in aanmerking komen. Het lidmaatschap kost € 50 per jaar. De DSS organiseert een jaarlijks congres en twee wetenschappelijke vergaderingen gecombineerd met een huishoudelijk deel.

U kunt onderstaand formulier gebruiken voor aanmelding, maar daarnaast dient u een curriculum vitae, een lijst van publicaties en voordrachten, en een schriftelijke aanbeveling van twee gewone leden van de Dutch Spine Society bij te sluiten. Deze kunt u zenden aan info@dspine.nl of aan Secretariaat Dutch Spine Society, p/a Maartenskliniek, Hengstdal 3, 6522 JV  Nijmegen.

Met een rood sterretje gemarkeerde velden zijn verplicht.

 

Man / vrouw *
Titel (optioneel)
Naam
Straat en huisnr.
Postcode en plaats
Specialisme
BIG nummer *
Specialist of assistent
Ziekenhuis, naam
Ziekenhuis, adres
Ziekenhuis, postcode en plaats
Telefoon werk
Telefoon privé
Fax
e-mail *
Referentie #1 *
Referentie #2 *
Accoord automatische incasso
Rekening nummer